Si tiene Medicare Original, los costos de la Parte B después del deducible pueden variar dependiendo en el tipo de proveedor que visite. Hay tres diferentes tipos de proveedores que mantienen una relación distinta con el programa de Medicare. El tipo de proveedor determinará cuánto tendrá que pagar para recibir servicios de la Parte B.
- Proveedores participantes que aceptan Medicare y siempre aceptan la asignación. “Aceptar la asignación” significa que el proveedor acepta la cantidad que aprobó Medicare como pago completo por los servicios médicos.
- Estos proveedores tienen que enviar un cobro, también conocido como reclamo (“claim”) a Medicare correspondiente al cuidado que usted reciba. Medicare procesará el cobro y le pagará a su proveedor directamente. Si su proveedor no envía un reclamo por el cuidado recibido, hay pasos que usted puede tomar para corregir el problema.
- Si visita un proveedor participante, usted es responsable de cubrir el 20% del coseguro de los servicios cubiertos por Medicare.
- Ciertos proveedores como trabajadoras sociales clínicas y asistentes médicos, siempre tienen que aceptar la asignación si aceptan Medicare.
- Proveedores no participantes que aceptan Medicare no aceptan la asignación en todos los casos (aceptan en función de cada caso). Esto significa que, aunque los proveedores no participantes se apuntaron para aceptar Medicare como seguro médico, no aceptan la cantidad que Medicare aprobó como pago completo por los servicios médicos.
- Los proveedores no participantes pueden cobrarle hasta un 15% adicional a la cantidad que aprobó Medicare por los servicios que recibe. A esto se le conoce como cargo límite. Esto significa que usted será responsable por hasta 35% (20% del coseguro más 15% del cargo limite) de los costos aprobados por Medicare por los servicios cubiertos.
- Algunos estados pueden imponer restricciones en el cargo límite cuando acude a un proveedor no participante. Por ejemplo, en el estado de Nueva York el cargo límite para la mayoría de los servicios es de 5%, en vez del 15%. Para recibir más información, comuníquese con su Programa Estatal de Asistencia de Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés).
- Si paga por adelantado el costo completo de su cuidado, su proveedor debe enviar el cobro a Medicare. Después, Medicare le mandará su Resumen de Medicare (MSN, por sus siglas en inglés) y un reembolso por 80% de la cantidad aprobada.
- Las reglas sobre el cargo límite no aplican a proveedores de equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés). Asegúrese de buscar más información sobre las diferentes reglas aplicables cuando reciba servicios de un proveedor DME.
- Proveedores excluidos (“opt out”) no aceptan Medicare en ningún momento y han firmado un acuerdo para excluirse del programa de Medicare. Esto significa que pueden cobrarle lo que ellos determinen, pero aún tienen que ajustarse a ciertas reglas.
- Medicare no le pagará el cuidado que reciba de un proveedor excluido (excepto durante emergencias). Usted será responsable por el costo completo de su cuidado.
- El proveedor debe proporcionarle un contrato privado describiendo los cargos y confirmando que usted entiende que será responsable por el costo completo de su cuidado y que Medicare no le reembolsará.
- Los proveedores excluidos no envían cobros a Medicare por los servicios que usted recibe.
- Muchos psiquiatras son proveedores excluidos de Medicare.
Proveedores que aceptan la asignación deben enviar un cobro al Contratista Administrador de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés) en un plazo de un año natural desde la fecha que recibió el servicio. Si su proveedor no envía el cobro a tiempo, no podrán cobrarle a Medicare por el cuidado que le brindaron. Sin embargo, todavía pueden cobrarle un coseguro del 20% y alguna cantidad de su deducible, si éste aplica.
Asegúrese de preguntar a su proveedor si es participante, no participante, o excluido. También puede consultar esta información usando la herramienta de Medicare para comparar proveedores.